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《调查报告》显示，事故发生当日，鑫怡公司运营部副部长刘永生带领运营部3站负责人朱昌峰到定陶区青年路与南护城河路交叉口东北角的阀门检查井处，安排管道注水、排气、排污等工作。16时02分，运营部3站作业人员张以顺、陈自烁到达该阀门检查井处，准备开展作业。16时49分，张以顺进入阀门检查井内进行排气作业，打开供水管道排气阀，管道内气体直排到井内，随后张以顺窒息晕倒。陈自烁发现张以顺晕倒后，立即拨打电话寻求救援。17时20分，陈自烁进入阀门检查井实施救援，窒息晕倒。17时24分，朱昌峰和运营部3站作业人员董博在向紧邻工地安保人员呼救后进入阀门检查井实施救援，窒息晕倒。张以顺、陈自烁、朱昌峰、董博等4人经抢救无效死亡。
事故调查组建议，张以顺等4人对事故发生负有直接责任，鉴于已在事故中死亡，免予追究刑事责任；鑫怡公司运营部副部长刘永生、鑫怡公司法定代表人王子怡等4人涉嫌重大劳动安全事故罪，建议由司法机关依法追究其刑事责任；对菏泽市定陶区综合行政执法局公用事业科科长王琳琳等22人给予党纪政务处分和组织处理；责成菏泽市定陶区委、区政府，菏泽市城市管理局、菏泽市住房和城乡建设局分别向菏泽市委、市政府作出深刻书面检查。
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