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事故调查组认定,该起事故的直接原因为:施工单位违反规定,未按施工图设计进行施工,擅自在阀门检查井内增设排气管;作业人员违反规定,入井排气作业前未进行强制通风和危险气体检测,作业中未佩戴安全防护装备未实时检测气体浓度;排气作业将供热管道内氧含量极低的有害气体直排到井内,导致作业人员窒息。救援人员未采取安全防护措施盲目施救,造成死亡人数扩大。

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事故调查组建议,张以顺等4人对事故发生负有直接责任,鉴于已在事故中死亡,免予追究刑事责任;鑫怡公司运营部副部长刘永生、鑫怡公司法定代表人王子怡等4人涉嫌重大劳动安全事故罪,建议由司法机关依法追究其刑事责任;对菏泽市定陶区综合行政执法局公用事业科科长王琳琳等22人给予党纪政务处分和组织处理;责成菏泽市定陶区委、区政府,菏泽市城市管理局、菏泽市住房和城乡建设局分别向菏泽市委、市政府作出深刻书面检查。

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